浆细胞性乳腺炎乳腺炎外科治疗进展：整形外科技术的应用

　　浆细胞性乳腺炎是目前对发生于非哺乳期中青年妇女的乳腺炎性病变的统称。实际上浆细胞性乳腺炎包括了3种不同的病症。第1种是导管周围乳腺炎(periductal mastitis, PDM)。其临床最终表现是以乳腺导管瘘的形式存在，乳晕及其周围组织多有炎症反复发作，乳头中心下限，乳腺无明显包括，乳头可挤出脂质状溢液，乳头旁后乳晕旁有炎性窦道口，病程可迁延数年乃至10余年。第2种是乳腺导管扩张症(mammary duct estasia,MDE).因夸张的大导管内充满脂质物，呈粉刺状，故常又称其为 粉刺性乳腺炎(comedo mastitis),病变呈大肿块，其间常有多发性小脓肿及充满油脂状液态物的导管。1996年Dixon等【1】认为管周性乳腺炎和导管扩张症是由不同原因引起的两种不同病症，笔者同意这种看法。第3种是特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis,IGM)。它于1972年由Kessler和Wolloch【2】报道，是一种罕见的疾病，临床特征以小叶为中心的肉芽肿性病变，肿块大，常有无数溃破的窦道口和溃疡面，并夹杂多发小脓肿。

　　以上3种病变皆有大量浆细胞浸润，故临床上习惯将其统称为浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎是乳腺外科一大难题，保守治疗效果不佳，手术治疗是主要的治疗手段，但难度很大。实际上3种病症中，乳腺导管瘘手术治疗较简单，效果也很好，但由于许多外科医师未能彻底认识其特点，致使手术失败，病程迁延多年，而一旦了解其病理特点后，手术非常简单，疗效甚佳。MDE和IGM手术难度极大，而且效果不理想，复发率搞，但近年来手术取得了很大进展，疗效也有明显提高，尤其是整形外科技术的应用，使得许多病变广泛而需做全乳房切除的患者得以保留乳房，大大降低了手术致残率。本文回顾国内外相关文献，对浆细胞性乳腺炎的治疗方法进行分析与总结。

　　1 浆细胞性乳腺炎保守治疗的回顾

　　1.1 抗菌素的应用

　　抗生素(包括广谱抗生素)治疗浆细胞性乳腺炎常常是无效的，尤其对MDE和IGM。

　　1.2 抗结核药物的应用

　　有文献报道用抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合醋酸泼尼松龙治疗浆细胞性乳腺炎，取得一定效果，但疗程较长，有一定不良反应【3】。其中，大部分患者还得接受手术治疗。

　　1.3 免疫抑制剂治疗

　　有文献报道用甲氨蝶呤(MTX)或皮质激素治疗也有一定效果【4-5】，但多是在探索阶段，尚无成功的大组病例报告。

　　1.4 中医中药

　　中医中药有较好疗效，但常需配合外科手术。

　　2 传统外科治疗的效果及存在的问题

　　2.1 切开引流术

　　浆细胞性乳腺炎的脓肿常为多发性小脓肿，切开引流效果不佳，常是此处切开后别处又有小脓肿出现，但切开引流可为彻底手术治疗做准备，降较大的脓肿切开引流，使病情得以缓解，局部消肿，为大面积切除病灶提供良好的解剖条件。

　　2.2 局部病灶根治性大面积切除的效果及存在的问题

　　大面积切除常在切口周边有小病灶遗漏，造成术后病情复发。这就是一般学者认为浆细胞性乳腺炎治疗后易复发的原因。其次，大面积切除病灶后留下的创面，用一般手术技术常常难以缝合。这就需要临床医师探索新的手术技术去修复手术后的大创面。

　　3 外科治疗技术进展：整形外科技术的应用

　　整形外科技术可以在两个方面解决浆细胞性乳腺炎外科治疗中存在的问题。第一，整形技术可以使手术后大创面得以顺利修复;第二，整形技术可以使手术后获得较好的美容效果。国外文献报道用乳腺全切除+一期乳房再造术治疗浆细胞性乳腺炎【1,6,7】，但到目前为止，病例数还较少。因这种手术范围很大，不易广泛应用。应用外科整形技术资料浆细胞性乳腺炎能获得较好效果，但应注意以下问题。

　　3.1 环乳晕切口加放射切口的应用

　　乳头乳晕的保留是乳腺外科各种手术的重中之重。乳头乳晕一旦遭受损毁，修复将非常困难。当乳晕旁或乳晕下有浓重形成需做引流术时，采用环乳晕切口可以确保乳头乳晕不受损，引流后乳晕皮肤完整保存，为二期手术提供好的解剖基础。

　　浆细胞性乳腺炎病变几乎都侵及乳晕后的大导管区，手术必须切除乳晕后的病变组织。因此，采用“U”形切口(图1)辅以环乳晕切口可使手术更易进行，缝合后美容效果更佳。其次，许多浆细胞性乳腺炎病例合并有严重乳头下陷，术中需要矫正下陷乳头，环乳晕切口可使矫正手术更易完成。

　　3.2 皮瓣转移技术的应用

　　3.2.1 背景：皮瓣转移术在整形外科、矫形外科中常用于修复创面，修复器官缺损部位，如耳、鼻等器官的缺损。将皮瓣转移技术应用于浆细胞性乳腺炎的治疗，可使许多病变严重不能保留乳房的患者得以免除乳房切除术。

　　3.2.2 皮瓣转移术用于治疗浆细胞性乳腺炎的可行性分析：(1)浆细胞性乳腺炎病变常很广泛，切除病灶后创面很大，很难直接对合缝合。(2)乳腺血运丰富，结构松软，皮下组织厚，转移的皮瓣易于成活。并且，残存的乳腺组织结构松软，易于转移，用于修复乳房缺陷的大创面，可获得很好的美容效果。(3)浆细胞性乳腺炎病灶中的脓液培养大部分呈阴性结果，手术后发生伤口感染的概率较小，手术切口一期愈合率较高。

　　3.2.3 皮瓣转移的方式：根据病灶切除后留下的创面大小和位置，再确定采用何种皮瓣，但有一点，由于乳腺外侧的皮肤松软、利于转移，因此，在可能的情况下最后做外侧皮瓣转移。皮瓣分为：(1)单皮瓣(图2)，适用于一侧皮瓣足以覆盖创面的情况。(2)双皮瓣。创面大，一侧皮瓣不能覆盖整个创面时，须在对侧再做一个皮瓣(图3)。(3)原位皮瓣，适用于病变范围广，但表面皮肤完好的患者，将皮肤皮下保留，清除病灶后将皮瓣覆盖创面，故称原位皮瓣(图4)。

　　3.2.4 保证皮瓣血运的基本要求：(1)皮瓣长度与基底宽度的比例，一般要求皮瓣长度不能>基底宽度的3倍;(2)皮瓣尖角不能<60°。

　　3.2.5 保证伤口愈合的措施：多数浆细胞性乳腺炎病灶污染相当严重，切除病灶后需要彻底清洗创面。笔者的经验是用30%碘伏溶液清洗伤口，放置引流管负压吸引3-5d，至少2周后才能拆除缝线。

　　3.3 全乳腺腺体皮下切除和乳房再造问题【6-8】

　　浆细胞性乳腺炎病情非常复杂，炎症常侵及全乳房，整个乳房没有一点正常腺体，全是小浓重和多发肉芽肿，构成一个大肿块，需手术切除全部病灶。

　　对于炎症侵及整个乳房、残留正常腺体极少、乳房表面皮肤无太大损毁、没有大溃疡面、没有多发窦道口、没有皮下脓肿的患者，可以实施保留乳头乳晕的皮下腺体全切术。这种手术的结果是病灶被彻底切除，乳房外观比单纯乳房切除留下的横行切口瘢痕外观好，也为二期做乳房再造手术提供了较佳的解剖基础，可使乳房再造手术简单化，美学效果也更好。

　　对于患侧乳房表面有多处瘘口、溃疡面大并伴有严重感染的患者，应考虑做单纯乳房切除【7-9】。这种手术毁形严重，对年轻患者需慎重选择，非不得已勿施之。这种情况做再造手术，有学者主张采用一期即可再造【6】。一般还是择期再造较稳妥。此外，尽可能保留乳头乳晕，要做到这一点，腔镜的应用不失为上策【8】。

　　4 结语

　　纵观国内外文献报道，浆细胞性乳腺炎被一致公认为难治之病症，是乳腺外科亟待攻克的难题。许多外科同行做了大量工作。有文献报道本病复发率达30%以上【10】，手术方法多年来一直是局部切除或区段切除，把整形技术用于治疗浆细胞性乳腺炎的文献报道极少。Hladik等【7】采用整形技术对3例全乳腺切除的患者行腹壁下动脉穿支皮瓣一期乳房再造术，并称之为非寻常途径。国内文献也有类似报道【10】，但总的病例数仍太少。之所以形成这样的局面，笔者认为主要是因为治疗浆细胞性乳腺炎的医师多为普通外科医师，对整形技术不熟悉，而整形外科医师又很少接触到这类患者，患者本身也很少想到去看整形外科。因此，笔者提倡乳腺外科医师在治疗浆细胞性乳腺炎时应与整形外科医师合作，这将会明显改善浆细胞性乳腺炎的治疗效果。

　　参考文献

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　　[6]Yau FM, Macadam SA, Kuusk U, et al. The surgical management of granulomatous mastitis[J].Ann plast Surg,2010,64(1):9-16.

　　[7]Hladik M,Schoeller T,Ensat F,et al. Idiopathic grantlomatous mastitis:successful treatment by mastectomy and immediate breast reconstruction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(12):1604-1607.

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　　[9]薛明兴，叶春梅，黄自明，等.复杂性浆细胞性乳腺炎的手术治疗(附48例分析)[j].临床外科杂志，2008,16(4)：282-283.

　　[10]孔凡立，孙素红，曾峰，等，浆细胞性乳腺炎27例治疗体会[J/CD].中华普通外科学文献：电子版，2010,4(60):573-574.

　　(收稿日期：2013-01-16)